Programa de Educación y Bienestar de la Salud

El Plan de Salud Menonita (PSM) ofrece un Programa de Educación y Bienestar de la Salud (Programa de Bienestar) enfocado en ayudarte a mantenerte saludable y más feliz. Todos los servicios de este programa están planificados para ayudarte a llevar una vida saludable al prevenir y enfrentar condiciones crónicas. Cuando nuestros cuerpos se sienten bien, nuestras mentes funcionan bien. PSM te mostrará cómo evitar factores de riesgo tales como: una dieta poco saludable, la falta de actividad física, el fumar, la obesidad, entre otros que pueden afectar tu salud.

El programa Bienestar PSM incluye:

• Programas de promoción de la salud y preventivos
• Programa de educación sobre el manejo de enfermedades crónicas
• Materiales de salud y educación

Todos los servicios toman en cuenta tu salud física y mental. Algunas de las áreas de salud son:

• Chequeo anual de salud
• Uso adecuado de los servicios de MI Salud, incluida la Línea de Servicios para Beneficiarios de PSM y cómo navegar a través del modelo de cuidado de salud
• Examen de salud de la mujer que incluye: mamografías, exámenes de Papanicolaou, pruebas de detección cervical y pruebas de infecciones de transmisión sexual
• Mantener un peso corporal saludable, a través de una buena nutrición y ejercicio
• Examen dental anual
• Evaluación de salud mental
• Necesidades médicas y de desarrollo de niños y adolescentes, incluidas las vacunas
• Programa de Servicios Tempranos y Periódicos de Cernimiento, Diagnóstico y Tratamiento (EPSDT)
• Educación sobre el diagnóstico y tratamiento de condiciones de alto riesgo como: depresión; Esquizofrenia; Trastornos bipolares; Trastorno de Déficit de Atención y Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad; Abuso de sustancias; y trastornos de ansiedad.
• Manejo del estrés, ansiedad
• Talleres educativos sobre diabetes, CKD, CHF, atención prenatal y de maternidad, etc.

Programa de Servicios Tempranos y Periódicos de Cernimiento, Diagnóstico y Tratamiento (EPSDT)

El Programa de Servicios Tempranos y Periódicos de Cernimiento, Diagnóstico y Tratamiento (EPSDT) del Plan de Salud Menonita (PSM) es el componente de salud infantil de Medicaid. EPSDT significa:

• Temprano: Identificación temprana de problemas, comenzando desde el nacimiento
• Periódico: verificando la salud de los niños a intervalos periódicos, apropiados para su edad.
• Cernimiento: Proporcionar pruebas de detección física, mental, del desarrollo, dental, auditivo, visual y de otro tipo para detectar posibles problemas
• Diagnóstico: llevar a cabo pruebas de diagnóstico para el seguimiento cuando se identifica un riesgo
• Tratamiento: controlar, corregir o reducir los problemas de salud encontrados.

Este beneficio cubre los servicios de evaluación y diagnóstico para descubrir cualquier deficiencia física y mental en los beneficiarios con menos de veintiún (21) años de edad. Los servicios de atención son preventivos. El PSM también identifica la atención médica, la prevención, el tratamiento y otras medidas para corregir o mejorar cualquier deficiencia y condiciones crónicas descubiertas.

Crece Saludable con Plan de Salud Menonita (PSM)

PSM creó el programa «Crece Saludable con PSM» (Grow Healthy with PSM) para promover la buena salud en los niños inscritos en MI Salud.

El programa «Crece Saludable con PSM» incluye:

• Evaluación nutricional
• Historia integral de salud y desarrollo, incluida la evaluación de las condiciones físicas, conductuales y nutricionales
• Pruebas de laboratorio según la edad y el historial de salud, incluida la prueba de toxicidad del plomo
• Examen físico completo, que incluye gráficos de peso, altura y crecimiento
• Educación para la salud, incluida la orientación anticipada. Evaluación del desarrollo mediante una herramienta reconocida y estandarizada de evaluación del desarrollo aprobada por ASES
• Vacunas según la edad
• Este servicio es provisto y pagado por el Departamento de Salud de Puerto Rico para miembros elegibles de Medicaid y CHIP
• Evaluación del desarrollo para las condiciones socioemocionales
• Detección de visión y audición
• Evaluaciones de salud de publicaciones periódicas
• Dental
• Examen motor fino / grueso
• Prueba de tuberculosis
• Depresión perinatal para las madres de bebés en el entorno clínico más apropiado, en la visita pediátrica, conductual o OB / GYN

Programa de Bienestar Prenatal y Materno

El Programa de bienestar prenatal y materno brindará servicios a los beneficiarios durante su embarazo. Desde el comienzo del embarazo, este programa le ofrecerá apoyo y orientación durante esta parte importante de su vida.

El Programa de Bienestar Prenatal y Materno lo ayudará a:

• Asegure el acceso y mantenga la inscripción en el Programa de administración de la salud del embarazo.
• Chequeos para posibles factores de riesgo
• Ayudar a la mujer embarazada a satisfacer sus necesidades básicas
• Brindar servicios educativos a todas las mujeres embarazadas y sus familias
• Educar y ayudar a los beneficiarios en la planificación familiar

Vital cubre medicamentos recetados. Si necesitas medicamentos, tu proveedor te escribirá una receta para llevar a una farmacia participante. Puedes elegir cualquier farmacia que trabaje con tu Aseguradora. Puedes encontrar una lista de farmacias participantes en el Directorio de Proveedores de PSM. O puedes llamar a la línea de Servicios a Beneficiarios de PSM al 1-866-600-4753 o al 1-844-726-3345 TTY (audioimpedidos). La llamada telefónica es gratis.

Los medicamentos recetados son gratis para niños de hasta 20 años y para mujeres embarazadas. Otros adultos deberán pagar los medicamentos recetados. Para obtener más información sobre los pagos de medicamentos recetados, consulta la Parte 4 del Manual del beneficiario.

Tu Formulario de Medicamentos Cubiertos (en inglés “Covered Drugs Formulary” o CDF) es la lista de medicamentos que Vital cubre. Esta lista ayuda a tu doctor a recetarte medicamentos. Los medicamentos de marca y genéricos están en el CDF. Una versión genérica de un medicamento es la primera opción. Si una versión genérica de un medicamento está disponible, tu doctor tiene que recetarte la versión genérica.
Si tienes una condición crónica, tu doctor puede escribir una receta para un suministro de 90 días de algunos medicamentos. De esta manera, tu sólo tiene que pagar por el medicamento una vez en lugar de pagar tres veces (1 pago por mes).

MI Salud ofrece servicios de salud mental, alcohol y abuso de sustancias. No tienes que ver a tu PCP primero para ver un doctor u otro proveedor para los servicios de salud mental, alcohol o abuso de sustancias. Puedes pedir estos servicios siempre que sientas que los necesitas.

MI Salud quiere que sea fácil para ti obtener servicios de salud física y mental, alcohol y abuso de sustancias en el mismo lugar. Esto se llama cuidado integrado.
Tu Grupo Médico Primario es un lugar al que puedes ir para obtener servicios de salud mental, alcohol o abuso de drogas. Tu Grupo Médico Primario debe tener un psicólogo y/o un trabajador social disponible al menos de 4 a 16 horas por semana durante las horas de trabajo regulares.

Si tú recibes servicios de salud mental, alcohol o abuso de drogas en otro lugar (como una clínica de salud mental o un hospital psiquiátrico), ellos deben tener servicios de un PCP en la oficina al menos una parte del tiempo para cuidar tus necesidades de salud física.
Si necesitas ayuda para encontrar proveedores y servicios de salud mental, abuso de alcohol y sustancias, llama a la Línea de Servicios a Beneficiarios de PSM al 1-866-600-4753 o al 1-844-726-3345 TTY (audioimpedidos). La llamada telefónica es gratis.

Vital ofrece servicios dentales. Puedes ver cualquier dentista que acepte Vital. Puedes encontrar información sobre los dentistas participantes en el Directorio de Proveedores de tu Aseguradora. Tu Grupo Médico Primario y los Centros de Servicio de PSM también tienen una copia de esta lista.
Para preguntas sobre tus beneficios dentales, llama a la Línea de Servicios a Beneficiarios de PSM al 1-866-600-4753 o 1-844-726-3345 TTY (audioimpedidos). La llamada telefónica es gratis.

Los asegurados con necesidades especiales de cuidado de salud pueden tener una Cubierta Especial que proveerá servicios para el cuidado que necesitan. Las necesidades especiales de cuidado de salud son:

1. Anemia Aplásica
2. Artritis Reumatoide
3. Autismo
4. Cáncer
5. Cáncer de piel como Melanoma Invasivo o células escamosas con evidencia de metástasis.
6. Cáncer en la Piel – Carcinoma in situ
7. Enfermedad Renal Crónica
8. Escleroderma
9. Esclerosis Múltiple (MS) y Esclerosis lateral amiotrófica (ALS)
10. Fibrosis Quística
11. Hemofilia
12. Lepra
13. Lupus Eritematoso Sistémico (SLE)
14. Niños con Necesidades Especiales de Salud
15. Obstetricia
16. Tuberculosis (Tb)
17. VIH/SIDA
18. Adultos con Fenilcetonuria (PKU)
19. Hipertensión Pulmonar
20. Hepatitis C
21. Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC): Clase III y Clase IV, NYHA.
22. Discinesia Ciliar Primaria (DCP) o Síndrome de cilios inmóviles

Tu PCP o tu Grupo Médico Primario te pueden dar más información sobre qué personas cualifican para la Cubierta Especial. Si tu cualificas para la Cubierta Especial, ellos también pueden ayudarte a inscribirte.

Las personas con Cubierta Especial pueden elegir cualquier proveedor que trabaje con su Red de Proveedores Preferidos o con la Red General de su Aseguradora. Las personas con Cubierta Especial pueden obtener medicamentos recetados, pruebas y otros servicios a través de la Cubierta Especial sin necesitar un referido o que su PCP firme.

Tu Aseguradora te avisará si tú estás cualificado y se asegurará de que tienes acceso a los servicios. La Cubierta Especial de Vital comenzará cuando el asegurado alcance los límites de la Cubierta Especial de cualquier otro plan de salud.

Los beneficios de la cubierta especial incluyen la lista a continuación. Algunos servicios pueden tener límites. Para obtener información, llama a la Línea de Servicios a Beneficiarios de PSM al 1-866-600-4753 o al 1-844-726-3345 TTY (audioimpedidos). La llamada telefónica es gratis.

Algunas personas con altas necesidades y condiciones especiales pueden recibir Manejo de Cuidado. Si eres elegible para Manejo de Cuidado, enfermeras, trabajadores sociales y nutricionistas están disponibles para ayudarte a crear un plan para tu cuidado. Tu equipo revisará tu plan de cuidado contigo por lo menos una vez al año, si El Plan de Salud Menonita (PSM) Programa de Manejo de Cuidado facilita el acceso y la coordinación de los servicios para todos los beneficiarios con altas necesidades y condiciones especiales. Los beneficiarios con estas condiciones se eligen para ser manejados más de cerca por los administradores de casos.

Si eres elegible para Manejo de Cuidado, los Manejadores de Cuidado  están disponibles para hacer una evaluación, crear y llevar a cabo un plan de atención para tu cuidado. Nuestro equipo, médicos de cuidado primario (PCP), farmacéuticos, trabajadores sociales y profesionales de la salud mental y de la comunidad, revisarán tu plan de cuidado contigo al menos una vez al año, si cambian tus necesidades de salud o si solicitas una revisión.

El Programa de Manejo de Cuidado de PSM te apoyará con tus altas necesidades y condiciones especiales y te ayudará a cumplir tus objetivos de salud. Estos servicios te ayudarán a recibir la atención adecuada, en el momento correcto, en el lugar correcto. Debes tener menos desfases en el servicio y una mejor coordinación entre todos tus proveedores de cuidado médica.

Si tienes preguntas y deseas hablar con alguien, puedes hacerlo llamando a la Línea de Servicios a Beneficiarios de PSM al 1-866-600-4753 o al 1-844-726-3345 TTY (audioimpedidos). La llamada telefónica es gratis. Esperamos continuar sirviéndote y ayudándote a lograr la mejor salud posible.

Para cualquier pregunta relacionada con tus condiciones de salud, llama a TeleCuidado Menonita al 1-844-736-3345 o 1-844-716-3345 TTY (audioimpedidos). Esta llamada telefónica es gratis. TeleCuidado Menonita está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, así como a la línea TTY 1-844-716-3345, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Si tienes ciertas condiciones, puedes beneficiarte del programa de Alto Costo Altas Necesidades de tu Aseguradora para ayudarte a recibir todo el cuidado que necesitas. Este programa es gratuito.

Si tu PCP te dice que tienes:

Tu Aseguradora te ofrecerá ayuda adicional para obtener cuidado. Tu Aseguradora puede querer enviar a alguien a tu hogar para hablar contigo acerca de tus necesidades y ver qué doctores, pruebas u otra ayuda es necesaria. Hablar con la Aseguradora sobre tus necesidades les ayudará a entender las mejores maneras de ayudarte.

El programa Altas Necesidades Altos Costos del Plan de Salud Menonita (PSM) se enfoca en miembros con alto riesgo y / o condiciones crónicas. Los beneficiarios del Programa HCHN cuentan con la asistencia de un plan de intervención individual.

El objetivo del Programa PSM HCHN es ayudar a los Beneficiarios con afecciones crónicas a que cuiden sus afecciones, recibiendo educación y la atención médica que necesitan. Las personas que brindan los servicios a los Beneficiarios son: enfermeras, nutricionistas, trabajadores sociales, especialista en comportamiento bajo la dirección del Director Médico y Farmacéuticos.

Los beneficiarios elegibles se inscriben automáticamente en el programa y reciben la ayuda que necesitan. Sin embargo, la participación es voluntaria y el Beneficiario tiene el derecho de rechazar o «rechazar» todo o parte del programa de HCHN. Los beneficiarios que optan por no participar pueden volver a ingresar al programa en cualquier momento, simplemente comunicándose con el administrador del caso o llamando a la Línea de Servicios para Beneficiarios de PSM al 1-866-600-4753 o al 1-844-726-3345 TTY (audioimpedidos). La llamada telefónica es gratis.

Aquí hay una lista general de algunos servicios que no están cubiertos por Vital. O bien, puede llamar a la Línea de Servicios a Beneficiarios de PSM al 1-866-600-4753 o al 1-844-726-3345 TTY (audioimpedidos). La llamada telefónica es gratis. Algunos servicios no cubiertos son:

1. Servicios para enfermedades o traumas no cubiertos.
2. Servicios por accidentes de automóvil cubiertos por la Administración de Compensación de Accidentes de Automóvil (ACAA).
3. Accidentes en el trabajo que están cubiertos por la Corporación del Fondo del Seguro del Estado.
4. Servicios cubiertos por otro seguro o entidad con responsabilidad primaria (responsabilidad de terceros).
5. Servicios especializados de enfermería para la comodidad del paciente cuando no son médicamente necesarios.
6. Hospitalizaciones por servicios que se pueden ofrecer de forma ambulatoria.
7. Hospitalización de un paciente por servicios diagnósticos solamente.
8. Gastos por servicios o materiales para la comodidad del paciente tales como teléfono, televisión, kits de admisión, etc.
9. Servicios dados a familiares del paciente (padres, hijos, hermanos, abuelos, nietos, cónyuge, etc.).
10. Trasplantes de órganos y tejidos, excepto los trasplantes de piel, huesos y córneas.
11. Tratamientos de control de peso (obesidad o aumento de peso por razones estéticas).
12. Medicina deportiva, musicoterapia y medicina natural.
13. Cirugía cosmética para corregir defectos de apariencia física.
14. Servicios, pruebas diagnósticas ordenadas o provistas por naturistas e iridólogos.
15. Certificados de salud excepto para (i) pruebas de laboratorio de investigación de enfermedades venéreas, (ii) pruebas de tuberculosis y (iii) cualquier certificación relacionada con la elegibilidad para el Programa Medicaid.
16. Mamoplastía o reconstrucción plástica del seno para propósitos estéticos solamente.
17. Uso ambulatorio del monitor fetal.
18. Servicios, tratamiento u hospitalización como resultado de abortos inducidos, no-terapéuticos o de sus complicaciones.
19. Medicamentos administrados por un proveedor que no tiene licencia de farmacia, con la excepción de medicamentos que se administran tradicionalmente en un consultorio médico, como una inyección.
20. Servicios de anestesia epidural.
21. Pruebas educativas, servicios educativos.
22. Diálisis peritoneal o servicios de hemodiálisis (Cubiertos bajo la Cubierta Especial).
23. Procedimientos nuevos o experimentales no aprobados por ASES para ser incluidos en la Cubierta Básica.
24. Custodia, descanso y convalecencia una vez que la enfermedad está bajo control o en casos terminales irreversibles (el cuidado de hospicio para miembros menores de 21 años es parte de la Cubierta Básica).
25. Servicios cubiertos bajo la Cubierta Especial.
26. Servicios recibidos fuera del límite territorial del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, excepto por servicios de emergencia para beneficiarios de Medicaid o CHIP.
27. Orden judicial para evaluaciones con fines jurídicos.
28. Se excluyen los servicios de consejería o referidos basados en objeciones morales o religiosas de la Aseguradora.
29. Los gastos de viajes, incluso cuando sean ordenados por el PCP, están excluidos.
30. Espejuelos, lentes de contacto y audífonos (para asegurados mayores de 21 años).
31. Servicios de acupuntura.
32. Procedimientos para cambios de sexo, incluyendo hospitalizaciones y complicaciones.
33. Tratamiento para la infertilidad y/o relacionado con la concepción por medios artificiales incluyendo tuboplastía, vasovasectomía, y cualquier otro procedimiento para restaurar la capacidad de procrear.
34. Rebetron o cualquier medicamento para el tratamiento de la Hepatitis C. Para toda terapia de medicamentos para la hepatitis C debes ser referido por tu médico al Departamento de Salud.
35. Estudios del Sueño o polisomnografías.
36. Laboratorios Clínicos procesados fuera de Puerto Rico.
37. Hospitalizaciones y servicios que normalmente son considerados servicios ambulatorios o para servicios con propósitos diagnósticos únicamente.